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Inflamación gingival: posibilidades terapéuticas

Investigación

08 nov 2011

Según la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración, la gingivitis y la periodontitis son dos de las enfermedades más comunes del ser humano, con una prevalencia del 59,8% en adultos de entre 35 y 44 años y del 51,6% en pacientes de entre 65 y 74 años. Más de la mitad de la población española mayor de 35 años tiene gingivitis. 

Autores: Gerardo Gómez-Moreno1, Antonio Aguilar-Salvatierra2, Javier Guardia3 y José Luis Calvo-Guirado4 

1. Profesor responsable de Interacciones Farmacológicas en Odontología. Facultad de Odontología. Universidad de Granada. 

2. Licenciado en Odontología. Colaborador de Interacciones Farmacológicas en Odontología. Facultad de Odontología. Universidad de Granada. 

3. Doctor en Odontología. Colaborador de Interacciones Farmacológicas en Odontología. Facultad de Odontología. Universidad de Granada. 

4. Profesor de Clínica Odontológica Integrada de Adultos. Facultad de Medicina y Odontología. Universidad de Murcia. 


En los años 90 se desarrolló el modelo de la placa dental como biofilm, que está compuesto por bacterias, que representan un 15%-20% del volumen, y una matriz o glicocálix, que representaría el 75%-80%1. Esta matriz está compuesta por una mezcla de exopolisacáridos, proteínas, sales minerales y material celular2. El biofilm oral es el principal agente etiológico de la caries y de las enfermedades periodontales (gingivitis y periodontitis)3. La alteración cualitativa o cuantitativa de esta población bacteriana adquiere un papel primordial en el mantenimiento de la salud bucodental4


La gingivitis se define como la inflamación de la encía debida a los efectos de los depósitos de biofilm que la irritan e inflaman. Las bacterias y sus toxinas hacen que la encía se infecte, se inflame y se vuelva sensible5. La gingivitis afecta a los tejidos blandos de la encía y es reversible. Si la gingivitis no se controla puede evolucionar a periodontitis, que se extiende a zonas más profundas, como el ligamento periodontal y el hueso alveolar6.

Debemos instruir al paciente en el tipo de cepillo que debe utilizar, tanto en el tamaño del cabezal como en la consistencia de sus filamentos, haciendo hincapié en las técnicas de un correcto cepillado 

Factores que intervienen: 

Existen diversos factores que pueden favorecer la aparición de gingivitis7


Gingivitis asociada a factores locales: puede desarrollarse tanto en un periodonto sano como en un periodonto reducido pero estable5, generalmente asociada a factores locales de retención de biofilm, como higiene oral insuficiente, malposiciones dentarias, trauma oclusal, obturaciones desbordantes, ortodoncia fija y removible y prótesis removible y fija (puentes y coronas), pudiendo éstas dos últimas irritar la encía e incrementar el riesgo de gingivitis. 


Gingivitis modificada por factores sistémicos: se caracteriza por estar modificada en su curso evolutivo por diversos efectos generales tales como5 ·

 Gingivitis asociadas al sistema endocrino, y entre ellas se encuentran las asociadas a embarazo, pubertad, ciclo menstrual y diabetes no controlada. 

· Discrasias sanguíneas, como púrpura trombocitopénica, debida a una función anormal o número de las células sanguíneas. 


Gingivitis modificada por fármacos: es consecuencia del consumo de determinados fármacos, entre los que se encuentran los anticonvulsivantes como fenitoína, inmunosupresores como ciclosporina A y los bloqueadores de canales del calcio como nifedipino y verapamilo. 


Gingivitis modificada por malnutrición: en ocasiones la gingivitis se puede asociar a déficits nutricionales, como la asociada a la deficiencia de ácido ascórbico, que es una respuesta inflamatoria de la encía a la 5 placa, agravada por niveles de ácido ascórbico crónicamente bajos. Las repercusiones sistémicas de la gingivitis se basan en la evidencia científica, que ha demostrado en estos años que las alteraciones sistémicas modifican la susceptibilidad del huésped a la enfermedad gingival; de igual manera, la infección periodontal puede incrementar de una manera muy significativa el riesgo a padecer ciertas enfermedades sistémicas, como son diabetes mellitus, enfermedades coronarias y cardiopatías, y enfermedades pulmonares. Mención especial requieren la relación entre la enfermedad periodontal y los embarazos prematuros y los recién nacidos de bajo peso. 


En el caso de la diabetes mellitus, la agresión sistémica de las bacterias periodontopatógenas explicaría el empeoramiento del control de la glucemia, por lo que el tratamiento periodontal podría restaurar la sensibilidad a la insulina en estos pacientes8. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares y patologías periodontales como la gingivitis pueden tener niveles elevados del factor VIII de la coagulación, lo que eleva el riesgo de formación de trombos, ya que se incrementa la viscosidad sanguínea, lo que conlleva un riesgo mayor de sufrir enfermedad vascular9. La endocarditis infecciosa es la infección del endocardio de las válvulas cardíacas producida por la colonización de microorganismos. 


Las patologías periodontales pueden predisponer al paciente a un aumento en la incidencia de bacteriemias. Se estima que aproximadamente el 8% de todos los casos de endocarditis infecciosas está relacionado con enfermedades periodontales10. En relación a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el estudio de Hayes demostró que los individuos con pérdidas óseas más avanzadas como consecuencia de enfermedad periodontal tenían más riesgo de desarrollar EPOC. Los pacientes periodontales con gingivitis y con mala higiene bucal tienen más riesgo de desarrollar enfermedades pulmonares crónicas11


Durante el embarazo, la progesterona produce alteraciones clínicas en los capilares gingivales y puede provocar la llamada gingivitis gestacional. La carga de bacterias aerobias y anaerobias en la cavidad bucal aumenta durante el embarazo12. A esto se debe añadir que durante la infección periodontal aumenta aún más el número de microorganismos que se acumula en la encía. Además de las prostaglandinas E2, también se acumulan algunos mediadores de la inflamación, como los factores de necrosis tumoral a y la interleucina 1b. La combinación de estos dos procesos puede llegar a constituir un riesgo para la integridad del feto y la placenta, pudiendo provocar partos prematuros y niños con bajo peso al nacer13

Tratamiento de la gingivitis 

Una vez el biofilm se ha desarrollado hay que tratar de eliminarlo por medios físicos y medios químicos. 


Medios físicos: Las bacterias en los biofilms presentan mayor resistencia frente a los antimicrobianos. Esta mayor resistencia se debe, fundamentalmente, a la acción protectora de la matriz y a la expresión de unos fenotipos más resistentes. Para que los antimicrobianos consigan el mayor efecto posible debe realizarse una desestructuración previa del biofilm por medios físicos (cepillado, uso de hilo dental, profilaxis, raspado y alisado radicular, etc.) 


El cepillado diario con una pasta dentífrica que contenga flúor y el uso de cepillos interproximales, cinta o seda dental son métodos recomendados para la eliminación del biofilm. En el mercado, encontramos una gran variedad de pastas dentífricas con otros principios activos que proporcionan propiedades terapéuticas, como el cloruro de cetilpiridinio, permethol, provitamina B5, lactato de zinc, todos ellos con excelentes propiedades antiinflamatorias. 


Debemos instruir al paciente en el tipo de cepillo que debe utilizar, tanto en el tamaño del cabezal como en la consistencia de sus filamentos, haciendo hincapié en las técnicas de un correcto cepillado. En este sentido, es recomendable utilizar un cepillo con filamentos de consistencia mediablanda para evitar dañar la encía durante el cepillado. En las zonas de difícil acceso, es fundamental la utilización de cepillos interproximales, debido al acúmulo continuo que existe de biofilm. Se recomienda el uso de irrigadores bucales en casos de mayor propensión a la gingivitis, como puede ser el embarazo o los pacientes portadores de implantes dentales, ya que por su acción mecánica producen un efecto estimulante sobre la encía, además de limpiar de forma efectiva la zona de retención de biofilm. 


Medios químicos: Además de los medios físicos, existe la posibilidad de utilizar un tratamiento coadyuvante con el uso de colutorios. En ocasiones, los medios físicos no funcionan de forma efectiva debido a problemas de cumplimiento o poca motivación por parte de los usuarios; sobre todo en adultos mayores, personas portadoras de ortodoncia, con limitaciones físicas y/o psíquicas pueden encontrarse dificultades a la hora de realizar el cepillado. En estos casos, está especialmente indicado complementar el cepillado diario con el uso de colutorio. 


El uso de un colutorio como complemento a la higiene bucal diaria se considera un medio muy efectivo que aumenta la eliminación del biofilm oral. Los estudios in vitro para valorar la efectividad de los componentes de los colutorios deben realizarse en modelos artificiales de los biofilms bucales o «bocas artificiales». Se han realizado algunos estudios en los que se investiga la acción de algunos colutorios en bocas artificiales1


El resultado de estos estudios muestra que los colutorios con clorhexidina son los más efectivos en su acción bactericida sobre el biofilm, pero no todos los colutorios con clorhexidina muestran la misma efectividad, dependiendo de la formulación que presenten14; así, clorhexidina (CHX) al 0,12% más cloruro de cetilpiridinio (CPC) al 0,05% sin alcohol está indicado en situaciones específicas como la periodontitis. La CHX a bajas concentraciones, 0,05%, y CPC al 0,05% se podría emplear de forma diaria para prevenir la gingivitis. 


El CPC es un compuesto de amonio cuaternario, surfactante catiónico de uso tópico con amplio espectro antimicrobiano y efecto bactericida sobre patógenos grampositivos y hongos15. Estudios más recientes muestran que enjuagues bucales con CPC tienen actividad antiplaca y antigingivitis cuando se utilizan solos o en combinación con cepillado dental16


Tras remitir la fase aguda del proceso inflamatorio se debe sopesar el uso a más largo plazo de un colutorio de uso diario que contenga CPC 


Otros colutorios (aceites esenciales, octenidina, fluoruro estañoso, hexetidina) muestran menor acción bactericida que la clorhexidina. Los colutorios con extractos de plantas y los colutorios con triclosán muestran una actividad bactericida escasa en este tipo de estudios. En la periodontitis se recomienda prescribir el uso de colutorio con CHX al 0,12%14 entre 10 a 14 días, lo que favorecerá la disminución de la carga bacteriana en el paciente y, por tanto, mejorará el estado agudo de inflamación de la encía, favoreciendo el efecto de una correcta higiene con los métodos anteriormente mencionados6


Además, se sabe que la combinación de clorhexidina más cloruro de cetilpiridinio produce un efecto sinérgico en la formulación, mejorando su actividad antimicrobiana14


Conclusión 

El mantenimiento de un adecuado nivel de higiene oral diario es primordial para la prevención y control de las gingivitis, ya que, como se ha expuesto, el biofilm oral se ha identificado como un factor crítico en su aparición. Aunque el biofilm oral no pueda eliminarse completamente, puede controlarse con prácticas de higiene bucal. El objetivo del tratamiento de la gingivitis es fundamental para realizar un buen control de la placa supragingival, ya que de este modo se produce un cambio en las condiciones ambientales subgingivales, lo que dificulta el desarrollo de biofilms patógenos. Una vez el biofilm se ha desarrollado hay que tratar de eliminarlo por medios físicos y medios químicos. El uso conjunto del cepillado con pasta dentífrica, la limpieza interproximal y un colutorio eficaz garantiza el éxito en el control y prevención de la inflamación gingival producida por el biofilm oral4 y 14. 

Bibliografía

  1. Serrano-Granger J, Herrera D. “La placa dental como biofilm. ¿Cómo eliminarla?”. RCOE. 2005;10(4):431-9. 
  2. Donlan RM, Costerton JW. “Biofilms: survival mechanisms of clinically relevant microorganisms”. Clin Microbiol Rev. 2002 Apr;15(2):167-93. 
  3. Enrile de Rojas FJ, Santos-Alemany A. “Colutorios para el control de placa y gingivitis basados en la evidencia científica”.RCOE. 2005;10(4):445-52. 
  4. Costerton JW. Biofilms: “Survival Mechanisms of Clinically Relevant Microorganisms”. Clinical Microbiology Reviews 2002;167-93. 
  5. American Academy of Periodontology. “Parameter on plaqueinduced gingivitis”. J Periodontol. 2000;7:851-852. 
  6. Becerik S, Türkoğlu O, Emingil G, Vural C, Ozdemir G, Atilla G. “Antimicrobial effect of adjunctive use of chlorhexidine mouthrinse in untreated gingivitis: a randomized, placebo-controlled study”. APMIS. 2011 Jun;119(6):364-72. 
  7. Matesanz-Pérez P, Matos-Cruz R, Bascones-Martínez A. “Enfermedades gingivales: una revisión de la literatura”. Av Periodon Implantol. 2008;20(1): 11-25. 
  8. Bascones-Martinez A, Matesanz-Perez P, Escribano-Bermejo M, González-Moles MA, Bascones-Ilundain J, Meurman JH.“Periodontal disease and diabetes-Review of the Literature”. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011. En prensa. 
  9. Ridker PM. “Fibrinolytic and inflammatory markers for arterial occlusion: the evolving epidemiology of thrombosis and hemostasis”. Thromb Haemost 1997; 78:53-9. 
  10. Drangsholt MT. “A new casual model of dental diseases associated with endocarditis”. Ann Periodontol 1998; 3:184. 
  11. Hayes C, Sparrow D, Cohen M, Vokonas PS, Garcia RI. “The association between alveolar bone loss and pulmonary function: the VA Dental Longitudinal Study”. Ann Periodontol 1998;3:257-61. 
  12. Jansen J, Liljemark W, Bloomquist C. “The effect of female sex hormones on subgingival plaque”. J Periodontol 1981;52: 599-602. 
  13. Offenbacher S, Katz V, Fertik G, Collins J, Boyd D, Maynor G, et al. “Periodontal infection as a possible risk factor for preterm low birth weight”. J Periodontol 1996;67:103–13. 
  14. Herrera D, Roldán S, Santacruz I, Santos S, Masdevall M, Sanz M. “Differences in antimicrobial activity of four commercial 0.12% chlorhexidine mouthrinse formulations: an in vitro contact test and salivary bacterial counts study”. J Clin Periodontol. 2003 Apr;30(4):307-14. 
  15. Gunsolley, J. C. (2006) “A meta‐analysis of six‐month studies of antiplaque and antigingivitis agents”. J Am Dent Assoc 137, 1649‐1657. 
  16. Pitten, F. A. & Kramer, A. (2001) “Efficacy of cetylpyridinium chloride used as oropharyngeal antiseptic”. Arzneimittelforschung 51, 588‐595. 

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