DENTAID EXPERTISE
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Importancia de la cortical vestibular en los dientes anteriores maxilares
13 mayo 2021
Introducción
Los cambios del alveolo tras la exodoncia han sido analizados en la literatura mediante estudios experimentales (1) y estudios clínicos (2). La cortical vestibular es la estructura más susceptible del proceso alveolar a la remodelación ósea tras la exodoncia, y esta reabsorción depende en gran medida de la anatomía y anchura de la cortical vestibular preexistente. Es por ello de gran interés el estudio y análisis de esta estructura anatómica para ayudar a predecir los cambios dimensionales del alveolo postextracción.
Sistemas de medición de la cortical vestibular
La cortical vestibular se trata de una estructura de difícil evaluación debido a su escasa anchura y que requiere de sistemas de medición extremadamente precisos y exactos. El método de análisis de la cortical vestibular con mayor número de publicaciones y aval científico es mediante tomografías computarizadas de haz cónico (TCHC) (3). No es invasivo, tiene alta resolución, baja dosis de radiación y permite crear una imagen completa del hueso alveolar (4) (Figura 1).
Los otros métodos descritos en la literatura para medir la cortical vestibular es el uso de calibradores (5) y ultrasonidos (6). El principal objetivo del análisis de la anchura de la cortical vestibular es el diagnóstico y planificación previa a la cirugía, y la medición con calibradores se trata de un método invasivo que requiere la exodoncia del diente para poder realizar las mediciones (7) (Figura 2). Los ultrasonidos han demostrado un gran potencial tanto en la medición de la cortical vestibular en dientes (8) como en implantes (9), pero actualmente la mayoría de estudios son in vitro y en cadáveres, serían necesarios más estudios clínicos para avalar su utilización.
Grosor de la cortical vestibular
El grosor de la cortical vestibular en los dientes anteriores maxilares es delgada, generalmente entre 0.5-1 mm (10) y es muy frecuente que presente algún tipo de defecto óseo, un estudio en 4319 dientes de cadáveres y determinaron que únicamente el 25% presentaron la cortical vestibular intacta (11) (Figura 3). También se ha descrito que en zonas más posteriores como pueden ser los premolares y molares esta cortical vestibular es más ancha, entre 1-2 mm de media.
Hay diversos factores que nos pueden hacer sospechar si la cortical vestibular va a ser ancha o delgada antes incluso de realizar una TCHC. Las mujeres, pacientes de más de 50 años y pacientes con un biotipo gingival delgado han mostrado significativamente menor anchura de la cortical vestibular en los dientes maxilares (12-14). Así como los pacientes de raza asiática tienden a mostrar una cortical vestibular más delgada que los europeos y americanos. Otro factor que ha demostrado que influye en el grosor de esta cortical es la distancia desde la línea amelocementaria (LAC) hasta la cresta vestibular; en pacientes con pérdida de inserción que tienen una distancia LAC-cresta mayor a lo fisiológico (1-3 mm), tienden a mostrar menor anchura de la cortical vestibular.
Fenotipo de cortical vestibular
El fenotipo de cortical vestibular fue clasificado en 2013 por Mandelaris (15) como grueso cuando la cortical presentaba una anchura de ≥1 mm y fino cuando era <1 mm. En un estudio clínico prospectivo en 39 pacientes (16), se observó un patrón de reabsorción diferente según el fenotipo de la cortical vestibular. En los alveolos con un fenotipo fino de cortical vestibular, se produjo una pérdida ósea vertical media de 7.5 mm a las 8 semanas de la exodoncia, 62% de la altura ósea vestibular inicial. Por el contrario, los pacientes con un fenotipo grueso, mostraron una pérdida ósea vertical media de solo 1.1 mm o del 9%. El patrón de alteración dimensional en zonas de exodoncia de un solo diente con dentición vecina sana se produjo principalmente en el área central de la pared del alvéolo, mientras que las áreas proximales permanecieron casi sin cambios después de la extracción de dientes sin colgajo en 8 semanas de curación (16).
Preservación de la cresta alveolar
La preservación de la cresta se trata una técnica de regeneración ósea guiada que tiene como objetivos minimizar los cambios volumétricos de tejido duro y blando tras la extracción dentaria (17). Se trata de una técnica bien documentada que muestran beneficios en el mantenimiento de las dimensiones de la cresta ósea en comparación con la cicatrización espontánea del alveolo (18).
Aunque mantiene las dimensiones de la cresta alveolar, la porción interna de las paredes del alveolo formada por hueso fasciculado y las corticales vestibulares delgadas se reabsorberá inevitablemente tras la exodoncia (19). Spinato y cols. (20) vieron que la preservación de la cresta en los alveolos con una cortical vestibular ancha (>1 mm) producía una reducción horizontal 1.29 ± 0.2 mm, mientras que la reducción horizontal en los alveolos de cortical fina (< 1mm) fue de 3.22 ± 0.2 mm.
Momento de la colocación del implante según la cortical vestibular
La evaluación del grosor de la cortical vestibular proporciona al clínico una herramienta de pronóstico para estimar el grado de pérdida ósea futura antes de la extracción del diente (21). La reabsorción ósea bucal después de la extracción dental difiere entre estudios, individuos y localización del diente a extraer. Los factores implicados en esta variación incluyen la presencia y ausencia de infección existente, exodoncia con colgajo versus sin colgajo, el grado de trauma durante la extracción y el grosor de la cortical vestibular antes de la exodoncia (7).
La colocación de implantes inmediatos tras la exodoncia, se trata de una técnica que disminuye la morbilidad y los tiempos para reemplazar un diente perdido (22). Esta técnica está recomendad en condiciones clínicas ideales con un fenotipo de cortical vestibular ancha (>1 mm) y un biotipo gingival grueso (21) (Figura 4). Un estudio prospectivo reciente (23) de implantes inmediatos con provisionalización inmediata, observó que al año de seguimiento se produjo una reabsorción de la cortical vestibular del implante y recesión de los tejidos blandos cuando la anchura de la cortical vestibular tras la exodoncia fue <0.5 mm y que cuando la cortical vestibular fue ancha se mantuvieron los tejidos duros y blandos de los implantes estables.
Conclusiones
El análisis de la anatomía de la cortical vestibular mediante TCHC en el sector anterior maxilar proporciona al clínico una herramienta de pronóstico para estimar el grado de pérdida ósea futura antes de la extracción del diente. En mujeres, grupos de edad mayor a 50 años, biotipos gingivales finos y pacientes asiáticos cabe esperar una menor anchura de la cortical vestibular, por lo que los cambios dimensionales tras la exodoncia serán mayores.
Sobre el Author
Julio Rojo Sanchis y José Viña Almunia.
Julio Rojo Sanchis. Profesor Asociado Universitat de València. Miembro de la SECIB.
José Viña Almunia. Profesor Asociado Universitat de València. Miembro de la SECIB.
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Figura 1. TCHC de un incisivo central superior en el plano sagital donde se puede medir la anchura de la cortical vestibular. En este caso vemos que la raíz se encuentra en íntimo contacto con una cortical vestibular bastante uniforme en anchura a lo largo de toda su dimensión apico-coronal.
Figura 2. Medición de la cortical vestibular tras la exodoncia de un premolar superior, levantando un colgajo mediante calibres.
Figura 3. Observamos al levantar un colgajo a espesor total en el sector anterior maxilar, que el canino 2.3 presenta una fenestración ósea.
Figura 4. Observamos un paciente con un fenotipo de cortical vestibular grueso, con una anchura de la cortical de unos 2 mm, por lo que podemos esperar que no se produzca una gran reabsorción de la cresta alveolar y sería un caso indicado para colocar un implante inmediato.
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