Yudex Rizcala-Orlando, Vanessa Montoya-Salazar, Daniel Torres-Lagares, José-Luis Gutiérrez-Pérez Máster de Cirugía Bucal. Universidad de Sevilla. 

INTRODUCCIÓN 

Los terceros molares son los dientes que con más incidencia sufren la interrupción de la erupción dentaria y las patologías asociadas a ella, de manera que, según algunos estudios, el 45% de los pacientes presentan terceros molares incluidos y, de éstos, el 75% van acompañados por síntomas que hacen aconsejable su tratamiento. 

A pesar de la gran información publicada sobre los terceros molares incluidos, existen todavía aspectos poco estudiados o investigados en la literatura, como los aspectos periodontales que conciernen al tercer molar impactado y, de manera especial, en lo que respecta a su estrecha relación con el segundo molar.⁽¹⁾ 

Daño periodontal inducido por los terceros molares impactados 

El tercer molar incluido o semiincluido se asocia con gran frecuencia a la pérdida de inserción distal del segundo molar. Dependiendo de su situación y del tipo de inclusión, se puede ver el tipo de daño periodontal y su magnitud. 

a. Los terceros molares incluidos e impactados en la superficie radicular del segundo molar comprometen la inserción distal del segundo molar y debilitan o eliminan el tabique óseo interdental que los separa. Todo esto lleva a la formación de bolsas periodontales en las que, si no hay un control de la placa adecuado, se pueden encontrar complicaciones como pericoronaritis e incluso celulitis si la infección progresa (figura 1). 

b. En los casos de terceros molares con estrecha relación con el segundo molar, se desarrolla la misma circunstancia descrita en el caso anterior, y el hueso interdental disminuido cede progresivamente ante la agresión bacteriana periodontopatógena. En estos casos en los que el segundo molar presenta bolsas periodontales y pérdida de inserción, lo recomendable es la extracción del tercer molar que está provocando dicha situación, ya que el paciente tiene dificultad para realizar un correcto mantenimiento y control de la placa (figura 2). 

c. Los terceros molares semiincluidos representan un foco activo de entrada bacteriana a la zona distal del segundo molar debido a la retención de alimentos y a la dificultad de higiene. Está demostrado que el segundo molar, en estas circunstancias, presenta peores índices gingivales y de placa. Dichos índices mejoran con la extracción del cordal. Si se deja evolucionar, se desarrolla una situación con bolsas profundas por pérdida de inserción, lo cual potencia una microbiota anaerobia que crea episo-dios de infecciones agudas de repetición que, si persisten en el tiempo, pueden llevar a una infección crónica distal del segundo molar^(2,3) (figura 3). 

TRATAMIENTO 

Una vez analizado el daño periodontal causado por un tercer molar impactado a nivel del segundo molar, se debe plantear cómo afectará a la actuación clínica y, en función de ello, tomar la decisión terapéutica que se considere más oportuna. Se identificaron tres factores: área radiolúcida crestal en mesial del tercer molar, patrón de impactación y presencia de placa (figura 4). 

La presencia radiográfica de un área radiolúcida crestal indica muy probablemente que se ha producido una pérdida ósea crestal debida al acúmulo de placa, lo que sugiere una lesión periodontal establecida ya preexistente en el distal del segundo molar. Esto creará una bolsa periodontal en el distal del segundo molar que será susceptible de formación de placa y del desarrollo de una periodontitis que puede verse traducida en la pérdida del segundo molar. La formación de bolsas y los defectos intraóseos ocurren con mayor frecuencia y son más severos cuanto mayor sea la impactación de la corona del tercer molar con respecto al segundo molar, o si se encuentra en contacto aparente con él. 

En lo referente al tratamiento quirúrgico de los terceros molares asintomáticos, los resultados de diferentes estudios sugieren que la remoción del tercer molar asintomático puede mejorar el estado periodontal de los adultos jóvenes afectados. Las comparaciones después de la cirugía entre los sujetos con todos los terceros molares eliminados y los que mantienen sus terceros molares mandibulares se basa en un número limitado de sujetos, por lo que estos datos deben interpretarse con cierta precaución⁽⁴⁾. 

El objetivo de la actuación clínica es preservar la salud y evitar el daño periodontal en el segundo molar. En primer lugar, se deberá diagnosticar y valorar el riesgo periodontal y, en función de ello, to-mar la decisión terapéutica que se considere más acertada. Kugelberg identificó una serie de factores que denominó «predictores de riesgo periodontal» cuya presencia se relaciona con una mayor probabilidad de sufrir un daño periodontal en el segundo molar o secuelas periodontales tras la extrac-ción del tercer molar adyacente. Estos factores son: 

• Placa visible en la cara distal del segundo molar. 

• Profundidad de sondaje mayor de 6 mm en la cara distal del segundo molar. 

• Defecto óseo mayor de 3 mm en la cara distal del segundo molar. 

• Inclinación sagital del tercer molar mayor de 50º. 

• Gran área de contacto entre el tercer y el segundo molar. 

• Reabsorción de la raíz distal del segundo molar. 

• Folículo del cordal agrandado mesialmente más de 2,5 mm. 

• Pacientes fumadores. 

Ante un paciente que presente al menos tres de los factores predisponentes de enfermedad periodontal descritos, se procederá a realizar la extracción lo más temprano posible con el fin de minimizar los riesgos de enfermedad periodontal distal del segundo molar. 

CONCLUSIONES 

Se recomienda que los profesionales de la salud bucal presten atención a la detección de signos de enfermedad periodontal establecida en las áreas distales de los segundos molares mandibulares al evaluar el estado periodontal mesial de los terceros molares mandibulares impactados. También es importante recalcar la extracción temprana del tercer molar cuando algunos de los factores predictores se encuentren presentes con el fin de disminuir problemas periodontales posteriores en el segundo molar. Una revisión con radiografía panorámica es necesaria en los casos de pacientes con presencia de muelas del juicio aún en boca o en proceso de erupción.