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EL DIAGNÓSTICO DE LA HALITOSIS, PASO A PASO
07 sep 2016
La halitosis es un trastorno difícil de detectar por uno mismo en general, ya que es improbable que la persona que la padece perciba su propio mal aliento. Desde el punto de vista asistencial, el profesional del área odontológica puede contribuir a su diagnóstico siguiendo una serie de pasos que incluyen cuestionarios sobre la salud general y bucal del paciente y sobre su estilo de vida, exploraciones de los tejidos bucales y una evaluación organoléptica.
Cuando hablamos de halitosis nos referimos al mal olor o mal aliento que proviene de la boca y que es perceptible por los demás al respirar o al hablar, independientemente de cuál sea su origen. En la mayoría de casos (90%), el origen del mal olor está en la boca y concretamente en aquellas zonas que pueden albergar bacterias productoras de compuestos sulfurados volátiles (CSV) malolientes. Estos lugares son, principalmente, la lengua,las bolsas periodontales y los espacios interproximales.
Para realizar un buen diagnóstico de halitosis se deben seguir una serie de pasos que permitan un buen manejo de cada caso en particular.
1. CUESTIONARIOS
En primer lugar, hay que realizar cuestionarios sobre la historia clínica general,sobre la salud bucal y los hábitos de higiene bucal, y sobre la propia halitosis.
1.1. Historia clínica general
En la historia médica general se deben anotar las medicaciones que está tomando en ese momento el paciente y si padece alguna enfermedad sistémica. Habrá que prestar especial atención a patologías tanto del sistema respiratorio como del sistema digestivo. Del mismo modo, se preguntará sobre el abuso del tabaco y el alcohol, y sobre la situación habitual de estrés.
1.2. Cuestionario sobre la salud bucal
En el cuestionario sobre la salud bucal, se anotarán: la presencia de sangrado gingival y de posibles movilidades dentales; los hábitos de higiene bucal, limpieza interproximal y limpieza de la lengua; el uso de pastas dentríficas y colutorios; si el paciente es portador de prótesis, y la frecuencia de visitas al dentista e higienista dental.
1.3. Cuestionario sobre la halitosis
El cuestionario sobre la halitosis indagará sobre aspectos propios de la misma, como su momento de aparición durante el día, a qué se atribuye, quién le dijo que tenía halitosis y cómo se lo dijo, etc. Para acceder al cuestionario completo entra en el link www.halita.es
2. EXPLORACIONES DE LOS TEJIDOS BUCALES
Después de realizar los cuestionarios, se procederá a realizar las exploraciones de los tejidos bucales.
2.1. Exploración bucal general
En la exploración bucal general se prestará especial atención a aquellos factores que puedan ser retentivos, como caries abiertas, obturaciones mal adaptadas o filtradas, extracciones recientes o ulceraciones de las mucosas.
2.2. Exploración de los tejidos periodontales
Acto seguido se procederá a la exploración de los tejidos periodontales mediante la realización de un periodontograma completo y de radiografías periapicales para obtener información del estado periodontal.
2.3. Exploración de la lengua
Será muy importante realizar una exploración completa de la lengua para determinar la presencia de cubrimiento lingual, su aspecto y su morfología. La existencia de surcos y fisuras puede ser clave para la formación y la retención de alimentos y placa o biofilm bacteriano.
«LA EXISTENCIA DE SURCOS Y FISURAS EN LA LENGUA PUEDE SER CLAVE PARA LA FORMACIÓN Y LA RETENCIÓN DE ALIMENTOS Y BIOFILM BACTERIANO»
Cuando se hace muy evidente y es perceptible clínicamente, se denomina cubrimiento lingual. Existen índices para medir el grado de cubrimiento lingual, como por ejemplo el índice de Winkel(1), entre otros. Estos índices dividen la lengua en seis o en tres zonas y a cada zona le dan un valor según haya o no haya cubrimiento lingual. Si existe cubrimiento lingual se puede diferenciar entre ligero y grueso.
3. EVALUACIÓN ORGANOLÉPTICA
El siguiente paso consistirá en realizar la evaluación organoléptica o evaluación que realiza el profesional mediante el olfato. Para ello, el paciente deberá seguir una serie de instrucciones previas a la evaluación:
• Entre uno y dos días antes, evitar comidas picantes, cebolla y ajo.
• Ocho horas antes, evitar medidas de higiene bucodental, comidas, alcohol, café, tabaco, y el uso de productos cosméticos perfumados.
• Tres horas antes, no beber agua. El olfato humano es el mejor instrumento para evaluar el aliento, ya que en la nariz se encuentran alrededor de 25 millonesde células olfatorias y es capaz de distinguir más de 10.000 olores. El juez organoléptico debe estar entrenado previamente y hay que descartar la anosmia mediante tests olfativos que existen en el mercado.
Existen diferentes escalas organolépticas para registrar la presencia o ausencia de mal aliento (escala dicotómica), útiles para profesionales poco entrenados, y escalas que miden la intensidad del mal olor (escala de Rosenberg), útiles para profesionales con más experiencia(2). En todos los casos, el paciente debe mantener cerrada la boca durante un minuto y posteriormente exhalar a unos 10 centímetros de la nariz del examinador. También existe una escala que distingue la distancia a la que el olor puede detectarse(3).
Las desventajas de este sistema son que puede resultar embarazoso tanto para el paciente como para el profesional, la gran variabilidad que puede haber entre un mismo examinador o entre varios y la posible transmisión cruzada de bacterias. Para mejorar la exactitud se pueden realizar calibraciones entre examinadores, el entrenamiento del examinador mediante sniffing y algunas técnicas con jeringas como la técnica de Kim(4).
4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de los diferentes orígenes se realizará al evaluar el olor tanto de la boca como de la nariz:
• Si es negativo para ambos, se podría estar ante una pseudohalitosis y habría que repetir la prueba.
• Si continuara siendo negativo, podría pensarse en una halitofobia y debería referirse al paciente a un psiquiatra.
• Si por el contrario ambos fueran positivos o sólo la nariz fuera positiva, se podría pensar en una halitosis extraoral asociada a alguna patología sistémica o a un problema otorrinolaringológico y se debería referir al paciente a su médico general.
• Si sólo es positiva la boca, se estará delante de una halitosis intraoral verdadera.
DISPOSITIVOS DE EVALUACIÓN DE CSV
Hoy en día, además, se dispone de dispositivos electrónicos portátiles para evaluar los CSV, que son la mayoría de compuestos orgánicos volátiles (COV) malolientes. Los tres gases principales son: el sulfuro de hidrógeno, el metilmercaptano y el dimetil sulfuro.
El más sencillo de los dispositivos de evaluación es un monitor de sulfuros llamado Halimeter® que mide la suma de los tres gases. La técnica de obtención de la muestra es mediante la inserción de una pajita sobre el dorso lingual después de cerrar la boca durante un minuto. El análisis es inmediato y el umbral del olor está en torno a las 160 partes por billón (ppb). Las desventajas de este sistema es que no distingue entre los diferentes CSV, tiene mayor sensibilidad para uno de ellos (el sulfuro de hidrógeno), registra otros compuestos orgánicos y su coeficiente de correlación con los valores organolépticos no es perfecto. Para mejorar la precisión, se pueden obtener varias mediciones consecutivas y hacer la media entre ellas, además de calibrar el sensor del aparato de forma bianual.
El segundo aparato es un cromatógrafo de gases portátil denominado OralChroma® que sí distingue entre los tres gases principales y que además cuantifica su concentración en parte por billón (ppb). Así mismo, los modelos más nuevos asignan valores pico y separación de los CSV de otros COV.
La técnica de obtención de la muestra consiste en colocar una jeringa desechable en la boca y cerrarla durante 30 segundos. Se tira del émbolo y se desecha esta primera. Se recoge la segunda y se inyecta 1 ml en el dispositivo. Se obtiene una lectura o gráfica al cabo de varios minutos, dependiendo del modelo.
2. Rosenberg M, Kulkarni GV, Bosy A, McCulloch CA. Reproducibility and sensitivity of oral malodor measurements with a portable sulphide monitor. J Dent Res 1991; 70 (11): 1.436-1.440.
3. Bornstein MM1, Stocker BL, Seemann R, Bürgin WB, Lussi A. Prevalence of halitosis in young male adults: a study in swiss army recruits comparing self-reported and clinical data. J Periodontol 2009; 80 (1): 24-31.
4. Kim DJ, Lee JY, Kho HS, Chung JW, Park HK, Kim YK. A new organoleptic testing method for evaluating halitosis. J Periodontol 2009; 80 (1): 93-97.
Los umbrales a partir de los que se considera mal olor son 112 ppb para el sulfuro de hidrógeno, más relacionado con el cubrimiento lingual, o 26 ppb para el metilmercaptano, más relacionado con patología oral. Si este umbral es superior a 8 ppb para el dimetil sulfuro se puede considerar una halitosis de tipo extraoral. De esta forma, este aparato ayuda en el diagnóstico diferencial del lugar de origen del mal olor y además tiene una buena correlación con los cromatógrafos estándar. Su principal desventaja es la falta de correlación perfecta con los valores organolépticos.
Otro aspecto importante y que puede estar relacionado con la halitosis es la hiposalivación. Se puede realizar un análisis del flujo salival mediante un Sialometer®. Este dispositivo se puede utilizar para evaluar tanto el flujo salival no estimulado como el estimulado. Si las cifras son inferiores a 0,1-0,2 ml/min y 0,4-0,5 ml/min, respectivamente, se considera que existe hiposalivación.
Por último, habrá que tener en cuenta la presencia de otros factores modificadores como: la respiración bucal, los niveles de estrés, el consumo de tabaco y alcohol, el consumo de agua, la ingesta de alimentos odoríferos, las dietas ricas en proteínas, los intervalos de tiempo entre comidas y/o los ayunos prolongados. Todos ellos pueden favorecer la aparición de halitosis. Así mismo, y en aquellos casos que no respondan al tratamiento convencional, pueden realizarse pruebas microbiológicas de diferentes nichos bucales como el surco gingival, la lengua o incluso la saliva.
Sobre el Author
Dra. Silvia Roldán,
Periodoncista especialista en halitosis
Bibliografía
REFERENCIAS
1. Winkel EG, Roldán S, Van Winkelhoff AJ, Herrera D, Sanz M. Clinical effects of a new mouthrinse containing chlorhexidine, cetylpyridinium chloride and zinc-lactate on oral halitosis. A dual-center, double-blind placebo-controlled study. J Clin Periodontol 2003; 30 (4): 300-306.
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