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El biofilm bucal y las enfermedades periimplantarias

Investigación

05 sep 2014

Los implantes dentales constituyen la primera opción a la hora de restaurar los dientes perdidos, pero no están exentos del riesgo de afectaciones infecciosas. La prevención mediante una buena higiene bucodental es fundamental para evitar la aparición de mucositis y periimplantitis. 

Actualmente la colocación de implantes dentales supone un acto rutinario en la mayoría de clínicas dentales. Desde su descubrimiento hace ya casi medio siglo por el grupo del doctor Bränemark(1), los implantes dentales se han convertido en la primera opción a la hora de restaurar los dientes perdidos. Además, los estudios a largo plazo han demostrado que los implantes dentales restaurados poseen tasas de éxito muy altas (2). Sin embargo, los implantes no están exentos de riesgos y uno de los más importantes es la afectación infecciosa e inflamatoria de los tejidos que rodean el implante, la mucosa y el hueso alveolar. 

La mucosa periimplantaria tiene similitudes y diferencias con respecto a la encía que rodea los dientes naturales. Las dos están cubiertas por un epitelio oral queratinizado, en menor o mayor medida, que continúa en el surco, con una delgada barrera epitelial semejante al epitelio de unión y que está también formado por hemidesmosomas. Este epitelio de unión continúa con el tejido conectivo, formado por fibras colágenas que se disponen en dirección paralela al implante, ya que no hay cemento radicular. En la encía, estas fibras se disponen en dirección transversal, puesto que se insertan en el cemento radicular. En general, en los implantes existe una distancia mayor del margen de encía al margen de cresta alveolar, o sea, un sondaje algo mayor. Además, esto también depende en gran medida de la colocación del implante y del tipo de plataforma que se utilice a la hora de restaurarlo. 

«La formación y la maduración de biofilms alrededor de los implantes puede ocasionar mucositis y periimplantitis» 

Otro punto muy importante es que el implante carece de ligamento periodontal y, por lo tanto, se encuentra unido al hueso de forma directa. A esto se le llama una anquilosis funcional. Además, el área de tejido conectivo alrededor del implante contiene más fibras colágenas pero menos fibroblastos y menos vasos que la de alrededor de los dientes. Al no existir ligamento periodontal, la vascularización sólo proviene del periostio. En definitiva, el tejido periimplantario se encuentra más desprotegido frente a posibles agresiones externas. 

La colocación de un implante en la boca supone una nueva superficie «colonizable» por los microorganismos que residen en la boca y que, en condiciones favorables, forman biofilms sobre cualquier superficie sólida. En este sentido, la sucesión ecológica de formación del biofilm alrededor del implante parece similar a la de los dientes. Asimismo, la formación y el asentamiento de un biofilm maduro podrían tardar más tiempo, ya que deberían empezar de cero, como los dientes al erupcionar en la boca(3)

Así como la formación y la maduración de biofilms alrededor de los dientes puede conducir a gingivitis y periodontitis, lo mismo ocurre con los biofilms alrededor de los implantes, que pueden ocasionar mucositis y periimplantitis(4). Además, las personas con antecedentes de periodontitis son susceptibles de albergar más patógenos periodontales, incluso en pacientes desdentados, ya que estos patógenos podrían alojarse en las mucosas, como se demuestra con las nuevas técnicas moleculares que sí que encuentran esas especies, y establecerse en los tejidos periimplantarios(5)

MUCOSITIS Y PERIIMPLANTITIS 

La mucositis consiste en una inflamación reversible de la mucosa que rodea el implante y sin afectación del hueso de soporte. La causa principal es el acúmulo de biofilm oral o placa dental en la mucosa periimplantaria. Esa mucosa no es tan resistente a la inflamación como la encía, ya que no se puede reparar tan bien por la falta de fibroblastos. Por lo tanto, la propagación y la expansión de la lesión en la mucosa pueden ser mayores. Se diagnostica principalmente por sangrado en el sondaje, ya que la profundidad de sondaje presenta variaciones. Se trata de una patología extremadamente común, como demuestran los estudios. Así, la prevalencia se situaría alrededor del 80% para todos los individuos portadores de implantes y del 50% para todos los implantes instalados(6). La mucositis que no se trata puede transformarse con el tiempo en una periimplantitis. 

La periimplantitis es el proceso inflamatorio que provoca la pérdida del hueso de soporte del implante. La pérdida ósea se diagnostica mediante el sondaje y la toma de radiografías intraorales sucesivas para valorar la relación entre la cresta ósea y las espiras del implante. Además, suele existir sangrado y en algunos casos supuración. En casos muy graves puede haber movilidad e incluso caída del implante. 

Las lesiones provocadas por periimplantitis están poco encapsuladas y se extienden hacia el tejido óseo marginal muy fácilmente. Hay una ausencia de revestimiento epitelial entre la lesión y el biofilm, a diferencia de la encía, que sí encapsula las lesiones, por lo que la progresión puede ser muy rápida. La prevalencia de periimplantitis varía de unos estudios a otros, pero se situaría alrededor del 30% de pacientes y del 20% de implantes, sobre todo a partir de los 5-7 años de llevar los implantes en la boca(7)

TRATAMIENTO 

Como siempre, el mejor tratamiento es la prevención mediante unas técnicas correctas de higiene oral diaria y revisiones periódicas en la consulta dental. La higiene alrededor de los implantes puede resultar más complicada debido a los elementos protésicos, y en muchos casos pueden necesitarse instrumentos adicionales al cepillado y la higiene interproximal. En concreto, el uso de irrigadores bucales suele ser de gran ayuda para estos pacientes, además de los colutorios con antisépticos para controlar el biofilm bucal(8)

Si ya se ha desarrollado una mucositis, el tratamiento consistirá en realizar una terapia de desbridamiento del biofilm utilizando instrumentos mecánicos, como ultrasonidos y curetas, junto con antimicrobianos locales. Así, para lograr una mayor eficacia en el tratamiento, será necesario desestructurar previamente el biofilm para superar los mecanismos de protección que dicha estructura presenta frente a los tratamientos con antimicrobianos, antisépticos o antibióticos. 

Por lo tanto, el reto principal del tratamiento de la mucositis es controlar la infección y prevenir la progresión de la enfermedad a periimplantitis. 

Frente a una periimplantitis, el tratamiento puede ser más complicado. En la primera fase es el mismo que para la mucositis con el fin de desestructurar y reducir el biofilm al máximo. De esta forma los tejidos periimplantarios pueden desinflamarse y permitir una mejor valoración de la extensión y del tipo de afectación periimplantaria. En muchas ocasiones puede necesitarse una segunda fase, de tipo quirúrgica, para eliminar al completo el biofilm de la superficie del implante, modificar la superficie haciéndola más higienizable e intentar solucionar la discrepancia entre implante y hueso mediante cirugía ósea resectiva o regenerativa. 

En cualquier caso, el objetivo consiste en reducir al máximo la profundidad de sondaje para evitar el establecimiento de un nuevo biofilm y permitir una higiene bucal correcta por parte del paciente y del profesional bucodental. La clave para el éxito a largo plazo de este tipo de procedimientos es un control exhaustivo del biofilm por parte de los pacientes y sesiones periódicas de mantenimiento en la consulta dental, como demuestran estudios recientes(9)

Por último, se debe tener en cuenta que existen muchos otros factores que pueden influir en la aparición de problemas periimplantarios, como los factores sistémicos (enfermedades no controladas, locales, falta de encía queratinizada), genéticos, ambientales, de estilo de vida, relacionados con el tipo y el diseño de los implantes y las prótesis, etc. En todos esos casos, la respuesta al acúmulo y la maduración del biofilm se verá alterada y se tendrán que adoptar las medidas necesarias para controlar esos factores modificadores, pero siempre teniendo presente al biofilm como factor principal causal y desencadenante de la patología periimplantaria. 

Sobre el Author

Dr. Xavier Calvo,

Periodoncista y Medical Advisor de DENTAID

Bibliografía

  1. Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindström J, Hallén O, Ohman A. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl 1977; 16: 1-132. 
  2. Pjetursson BE, Thoma D, Jung R, Zwahlen M, Zembic A. A systematic review of the survival and complication rates of implantsupported fixed dental prostheses (FDPs) after a mean observation period of at least 5 years. Clin Oral Implants Res 2012; 23: 22-38. 
  3. Quirynen M, Vogels R, Peeters W, van Steenberghe D, Naert I, Haffajee, A. Dynamics of initial subgingival colonization of ‘pristine’ peri-implant pockets. Clin Oral Implants Res 2006; 17: 25-37. 
  4. Pontoriero R, Tonelli MP, Carnevale G, Mombelli A, Nyman SR, Lang NP. Experimentally induced peri-implant mucositis. A clinical study in humans. Clin Oral Implants Res 1994; 5: 254-259. 
  5. Quirynen M, Van Assche N. Microbial changes after full-mouth tooth extraction, followed by 2-stage implant placement. J Clin Periodontol 2011 Jun; 38: 581-589. 
  6. Roos-Jansaker AM, Lindahl C, Renvert H, Renvert S. Nine- to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part II: presence of peri-implant lesions. J Clin Periodontol 2006; 33: 290-295. 
  7. AAP Report. Peri-implant mucositis and peri-implantitis: A current understanding of their diagnoses and clinical implications. J Periodontol 2013; 436-443. 
  8. Ciancio SG. The dental water jet: a product ahead of its time. Compend Contin Educ Dent 2009; 30: 7-13. 
  9. Serino G, Turri A, Lang NP. Maintenance therapy in patients following the surgical treatment of peri-implantitis: a 5-year follow-up study. Clin Oral Implants Res 2014; 26.

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